FICHA DE DATOS PERSONALES 

 

Nombres:  
Apellidos:  
Dirección casa:  
Teléfono casa:  
Dirección trabajo/consultorio:  
Teléfono trabajo/consultorio:  
Celular:  
Fecha de Nacimiento:  
Hospital Primario:  
Titulo:  
Especialidad(es):  
Año de graduación:(Internado)  
Correo electrónico/Página web:  

MEMBRESIA ANUAL: $150.00

DONACIONES: UNLIMITED

PAGOS ELECTRONICOS VIA e-Check/TRANSFERS:

 

Peruvian American Endowment (PAE) 

 

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Acct # 8839281642
ABA # 121042882

 

PAGOS VIA CHEQUE CONVENCIONAL:

Peruvian American Endowment (PAE)

Jorge Calderon, MD

 

3219 Winnetka Drive, Bonita CA 91902

Email: jcaldermd@gmail.com